위 궤양(gastric ulcer) 간호과정

#1. 낙상고위험군과 관련된 낙상위험

간호과정(Assessment)	내용
간호사정(Assessment)	S : 1. “어지러워.” 2. “다리에 힘이 없어.” O : 1. 연령 81세 노인 2. 과거에 고혈압, 심장질환, 뇌졸중 앓음 3. 침상에 혼자 올라가는 것이 힘들어 보이는 것을 관찰함. 4. 다리에 힘이 풀려 거동이 불편해 보이는 것을 관찰함. 5. V/S 측정하러갈 때 어지러움을 호소하는 것을 관찰함.
간호진단(Nursing Diagnosis)	#1. 낙상고위험군과 관련된 낙상위험
간호목표(Nursing goals)	<장기목표>  퇴원 후에도 낙상을 경험하지 않는다  퇴원 후 집에서도 낙상을 예방 할 수 있는 방법을 실천한다. <단기목표>  3일 이내에 대상자와 보호자는 낙상을 예방할 수 있는 전략을 수립한다.  3일 이내에 대상자는 낙상을 예방할 수 있는 방법을 설명할 수 있다.
간호계획 (Nursing intervention)	계획	이론적근거
	<진단적 계획> 1. 낙상위험을 증가시킨다고 알려져 있는 위험요인에 대해 사정한다. 2. 낯선 환경, 부적절한 빛, 미끄러운 바닥, 바닥에 있는 물건들과 같이 낙상의 위험을 증가시키는 것으로 알려진 요소에 대해 사정한다. <치료적 계획> 3. 침상 side rail을 올린다. 4. 낙상 고위험환자 스티커를 병실앞에 부착하여 대상자가 낙상의 위험을 확인할 수 있게 하고, 의료인에게 낙상예방조치를 할 수 있도록 상기시킨다. 5. 낙상 고위험환자 대상으로 2시간 마다 병실 Rounding을 한다. <교육적 계획> 6. 대상자와 가족에게 집에서 발생할 수 있는 낙상 위험요소에 대해 교육한다. 7. 보호자에게 환자가 야간에 화장실을갈 때 동행할 것을 교육한다.	1. 내적, 외적 요소를 포함하는 표준 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예정조치를 결정한다. 2. 가구나 방에 있는 도구들의 배열에 익숙하지 않은 대상자는 낙상을 경험하기가 더 쉽다. 이동을 위한 명확하고 쭉 뻗은 길을 가리거나 제한하는 것들은 낙상 사고를 야기할 수 있다. 3. side rail을 올리면 대상자가 침상에서 떨어지는 것을 방지한다. 4. 의료인은 낙상의 위험이 있는 대상자에 대해 인지할 필요가 있다. 의료인은 대상자의 안전을 증진시키고 낙상을 막기 위해서 행동을 수행할 책임이 있다. 5. 고령인 환자는 대부분 야뇨가 있기 때문에 야간에 침상 side rail을 넘어서 나오는 환자의 낙상을 예방한다. 6. 낙상은 가정 사고사의 주된 원인이다. 낙상은 고정이 쉬운 위험물에 의해 빈번하게 일어난다. 7. 환자 혼자 이동할 경우 낙상 위험이 높기 때문이다.
간호수행 (Nursing intervntion)	1. 낙상사정도구를 사용하여 낙상위험수준을 사정하였다. - 낙상위험도 평가 점수 : 51점 2. 물기가 있는 바닥, 바닥에 있는 물건, 낯선 환경에 대해 사정하였다. 3. 침상 side rail을 올렸다. 4. 대상자에게 낙상위험자임을 확인할 수 있게 병실 앞, 침상 옆에 낙상 고위험환자 스티커를 부착하였다. 5. 낙상 고위험환자 대상으로 2시간 마다 병실 Rounding을 하였다. 6. 대상자와 가족에게 집에서 발생할 수 있는 낙상요소에 대해 설명하였다. (물기있는 바닥, 바닥에 있는 물건, 문턱 등) 7. 보호자에게 환자가 야간에 화장실을 이용할 때 꼭 같이 동행하라고 교육하였다.
평가(Evaluation)	 대상자는 퇴원시까지 낙상을 경험하지 않았다.  대상자와 보호자는 낙상을 예방할 수 있는 전략을 수집하였다  대상자는 낙상을 예방할 수 있는 방법을 설명할 수 있으며, 퇴원 후 집에서도 낙상을 예방 할 수 있을 것 같다고 말하였다.

#2. 위 점막 자극과 관련된 급성 통증

간호과정(Assessment)	내용
간호사정(Assessment)	S : 1. “배가 계속 아파”, 2. “한번 아프면 쭉 아프다가 나아졌다 다시 아파요”, O : 1. 통증강도에 NRS 4점 표현하심 2. 통증부위를 손으로 감싸쥐고 인상을 찌푸리고 계심 3. 힘든 표정을 보임
간호진단(Nursing Diagnosis)	#2. 위 점막 자극과 관련된 급성 통증
간호목표(Nursing goals)	<장기목표>  대상자는 퇴원 시까지 통증이 감소되거나 없다고 말한다  대상자는 퇴원 시까지 통증을 유발하거나 완화시키는 요인을 이해하고 통증을 예방 및 관리하는 방법에 대하여 설명할 수 있다. <단기목표>  대상자는 3일 이내로 통증의 강도가 4에서 2로 감소되었다고 말하고 통증이 완화되었음을 말한다.
간호계획 (Nursing intervention)	계획	이론적근거
	<진단적 계획> 1. 대상자가 느끼는 통증 양상을 표현하게하고 통증의 부위, 빈도, 강도, 발생시각과 지속시간을 사정한다. 2. 대상자에게 통증을 유발하거나 완화시키는 요인 및 행동에 대해 사정한다. 유발  공복 시, 추위 / 자세 : 좌위 완화  따뜻한 온도 / 자세 : 측위 <치료적 계획> 3. 대상자에게 통증완화를 위한 약물투여방법에 대해서 설명하고, 필요시 의사의 처방을 받은 진통제를 PRN으로 투여한다. <교육적 계획> 4. 대상자가 통증조절방법의 효과에 대해 평가하고 표현하도록 격려한다. - 통증조절방법의 적용 후 대상자의 생리적 변화를 사정한다. - 위 점막에 자극되는 커피나 술 같은 음식을 섭취하지 않도록 한다.	1. 통증사정을 통해 통증의 특성과 정도를 파악하면 통증중재를 더욱 효과적으로 할 수 있다. 2. 통증은 춥거나, 공복 시, 좌위 자세를 취할 때 통증을 유발할 수 있고, 따뜻하거나 측위자세 일 때 완화될 수 있으므로 대상자의 유발요인에 대하여 사정하면 유발요인을 감소시킬 수 있다. 3. 통증조절 방법의 효과에 대해 이야기 하며 통증의 양상에 대해 계속 표현할 수 있도록 격려하는 것은 통증 완화에 중요하다. 4. 통증이 악화되거나 완화될 시에 우리 몸의 V/S이 변화되므로 V/S사정하는 것은 중요하다. 커피나 술에 들어있는 카페인이나 알코올은 위 점막을 자극 시켜 위궤양을 악화 시킬 수 있다.
간호수행 (Nursing intervntion)	1. 통증 부위, 빈도, 강도, 발생시각과 지속시간을 사정하였다. - 명치 부위, 자주, NRS 4점, 공복시 심하며 30분정도 지속됨. 2. 통증을 악화시키는 요인과 완화시키는 요인을 사정하였다. - 악화요인 : 공복 시 통증 점수 높다고 표시함 - 완화요인 : “따뜻하니까 덜아파요“라고 말함 3. 통증완화를 위한 진통제를 (필요시) 투여하였다. 4. 통증조절방법의 적용 후 대상자의 생리적 변화를 사정하였는데 조금은 안정된 모습을 관찰할 수 있었다.
평가(Evaluation)	 대상자는 7/25일에 통증을 유발하거나 완화시키는 요인을 이해는 했지만 통증을 예방 및 관리 하는 방법에 대해서 설명하는 것은 귀찮아하여 실행하지 않았다.  대상자는 7/27일에 통증이 감소되었다고 말하였고 통증의 강도가 4에서 1로 감소되었다.